№ 26
град Първомай, 11.08.2014 година
Районен съд - Първомай, първи съдебен състав, в
открито заседание на двадесети юни две хиляди и четиринадесета година в състав:
Председател Спасимир
Здравчев
при
секретаря А.Г.,
като
разгледа докладваното от Председателя НАХД № 134 по описа на Съда за
2013 година, за да се произнесе, взе предвид:
Производството
е по реда на чл. 59 и следващите от ЗАНН.
Жалбоподателят Многопрофилна болница за активно
лечение „Първомай” ЕООД - Първомай чрез д-р Р.Д.Д., управител, и чрез
процесуалния си представител адвокат С.К.С. *** моли Съдът да отмени наказателното
постановление по съображения, изложени в жалбата и в съдебно заседание на
въззивната инстанция.
Въззиваемата страна, Директорът на Районна
здравноосигурителна каса – Пловдив, чрез процесуалния си представител старши
юрисконсулт В.Ц.Х. моли да бъде потвърдено наказателното постановление като
правилно и законосъобразно, а жалбата да се отхвърли като неоснователна.
След преценка на събраните по делото доказателства и
във връзка с направеното оплакване Съдът намира следното от фактическа и правна
страна:
Жалбата е депозирана в срока по чл. 59, ал. 2 от ЗАНН
и е процесуално допустима, а
разгледана по същество, същата е основателна.
По силата на Заповед № РД-13-784 от
05.04.2013 година и Заповед № РД-09-129 от 10.04.2013 година на Директора на Регионална
здравноосигурителна каса - Пловдив от 8 до 12 април 2013 година актосъставителят
д-р В.П.Я. (лекар контрольор в отдел „Болнична помощ” в РЗОК - Пловдив) извършва
извънпланова тематична проверка за контрол по изпълнение на дейностите по
договорения пакет болнична медицинска помощ за извършената и отчетена дейност
по клинични пътеки за периода месец януари – месец февруари 2013 година в
Многопрофилна болница за активно лечение „Първомай” ЕООД – Първомай с управител
д-р Р.Д.Д..
По време на проверката са представени
всички истории на заболяванията, отчетени в РЗОК - Пловдив за периода януари -
февруари 2013 година. На случаен принцип от тях са избрани и прегледани 336
истории на заболяването по 12 клинични пътеки, при което се установяват пет
типа нарушения в 40 истории на заболяването по 5 клинични пътеки.
При 8 истории на заболяването по клинична
пътека № 144 и при 21 истории на заболяването по клинична пътека № 33 са
констатирани неспазени индикации по хоспитализация.
По клинична пътека № 144 „Стационарни
грижи при бременност с повишен риск преди 36 гестационна седмица” историите на
заболяването са отчетени с основна диагноза хиперемезис
гравидарум с метаболитни нарушения (диагноза О21.1.), тъй като пациентките
според описаната анамнеза са приети с гадене, повръщане, болки в корема или
главоболие без болки в корема, но без налични данни, от които да се направи
извод за ексцесивно повръщане и доказани метаболитни нарушения от извършените
клинико-лабораторни изследвания, които са в норма и за осемте пациентки.
По клинична пътека № 033 „Заболявания
на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума” се установяват 21
нарушения в спешните индикации за хоспитализация, тъй като в приложените към
медицинската документация клинико-лабораторни изследвания липсват отклонения от
нормата, което не обуславя необходимост от спешна хоспитализация на пациентите.
Установено е нарушение на диагностично-лечебния
алгоритъм в една от проверените истории на заболяването по клинична пътека № 61
„Остър и обострен хроничен пиелонефрит”, тъй като в медицинската документация
липсва контролно клинико-лабораторно изследване на урината до края на болничния
престой на пациентка, хоспитализирана в спешен порядък във вътрешно отделение
на МБАЛ – Първомай с окончателната диагноза остро
възпаление на бъбречното легенче и бъбречния паренхим.
Констатирано е нарушение по клинична
пътека № 7 „Болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и
плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми + Вертеброгенни
дискови и диск-артикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми”, свързано с
неспазено задължение за непрекъснатост на болничната помощ и неизпълнение на
критериите за дехоспитализация, тъй като ден преди изписването на пациента е
датирано последното му наблюдение, прекратен е температурният лист, с подпис на
лекуващия лекар е документирано изписване и болната е подписала получаване на
епикриза, а в деня на отразената по документи дехоспитализация в историята на
заболяването липсват отразено наблюдение, описан изход от проведеното лечение и
ефектът от него.
По клинична пътека № 149 „Оперативни
интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или
инвазивно изследване на женските полови органи” са констатирани 9 нарушения,
свързани с 9 истории на заболяванията. Едното нарушение е свързано с неспазено
задължение за комплексно лечение на пациента както на основното заболяване,
така и на придружаващото, а останалите осем нарушения - с изискванията при
документиране на хода на хоспитализацията.
За първото нарушение по посочената
клинична пътека се установява, че през периода на пролежаване, при изписване и
дехоспитализация не са проконтролирани в хода на хоспитализация стойностите на
хематокрит, хемоглобин и еритроцити, което не дава основание за
дехоспитализация на пациентка, чиито параклинични изследвания показват много
нисък хемоглобин, малка бройка еритроцити и много нисък хематокрит - не е
лекувано придружаващото заболяване.
Останалите осем нарушения по клинична
пътека № 149 са свързани с документиране на операция чрез изготвяне на
оперативен протокол – в оперативните протоколи на осем истории на заболяването
няма отразен номер на протокол, дата на съставяне, времетраене на операцията и
към коя история на заболяването е операцията.
За проверката в два екземпляра е
съставен Констативен протокол от 12.04.2013 година, към който е приложена заверена
от болницата медицинската документация, касаеща установените нарушения. Екземпляр
от Протокола е връчен срещу подпис на управителя на здравното заведение.
На 15.05.2013 година в РЗОК – Пловдив в
присъствието на д-р Р.Д.Д. е съставен Акт за установяване на административно
нарушение № 161320-784 / 15.05.2013 година и е връчен на лицето.
Въз основа на Акта е издадено
атакуваното Наказателно постановление.
Горната фактическа обстановка Съдът приема за
безспорно установена от показанията на разпитания в съдебно заседание на
въззивната инстанция актосъставител в качеството на свидетел, които се
кредитират като обективни и логични, и от подробно описаните в протоколите от
съдебни заседания писмени доказателства и административно-наказателна преписка,
приобщени по съответния процесуален ред.
Въз основа на фактически установеното Съдът намира
следното от правна страна:
За деянията, квалифицирани като
нарушения по Националния рамков
договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и
Българския лекарски съюз за 2012 година се сочат следните разпоредби:
·
чл. 30, т. 1 и
т. 2 – „Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗЗОЛ
договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска
практика съгласно условията на НРД” (т. 1) и да „предоставят медицинска помощ
по вид и обем, съответстваща на договорената” (т. 2) – за истории на
заболяването № 277 / 2013, № 499 / 2013, № 645 / 2013, № 1030 / 2013, № 524 /
2013, № 438 / 2013, № 606 / 2013, № 28 / 2013, № 668 / 2013, № 1069 / 2013, № 931
/ 2013, № 858 / 2013, № 890 / 2013, № 641 / 2013, № 929 / 2013, № 1008 / 2013,
№ 1012 / 2013, № 636 / 2013, № 211 / 2013, № 431 / 2013, № 279 / 2013, № 352 /
2013, № 533 / 2013, № 186 / 2013, № 143 / 2013, № 184 / 2013, № 381 / 2013, № 506
/ 2013, № 667 / 2013, № 308 / 2013, № 1006 / 2013 и № 832 / 2013;
·
чл. 169, ал. 1,
т. 1 – „За да бъде ЗЗОЛ хоспитализирано за
лечение по дадена КП, лицето следва да е с непрекъснати здравноосигурителни
права и да са налице следните обстоятелства: индикациите за хоспитализация, включени
в КП” – за истории на заболяването № 277 / 2013, № 499 / 2013, № 645 / 2013, № 1030
/ 2013, № 524 / 2013, № 438 / 2013, № 606 / 2013, № 28 / 2013, № 668 / 2013, № 1069
/ 2013, № 931 / 2013, № 858 / 2013, № 890 / 2013, № 641 / 2013, № 929 / 2013, №
1008 / 2013, № 1012 / 2013, № 636 / 2013, № 211 / 2013, № 431 / 2013, № 279 /
2013, № 352 / 2013, № 533 / 2013, № 186 / 2013, № 143 / 2013, № 184 / 2013, № 381
/ 2013, № 506 / 2013, № 667 / 2013;
·
чл. 174 – „Изпълнителят
на БП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага
утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в
КП” - за всички истории на заболяването;
·
чл. 181„Клиничната
пътека се състои от следните основни компоненти”:
§
т. 6 – „индикации
за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: индикации за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от
извършените диагностични и параклинични изследвания” (буква А) - за истории на
заболяването № 277 / 2013, № 499 / 2013, № 645 / 2013, № 1030 / 2013, № 524 /
2013, № 438 / 2013, № 606 / 2013, № 28 / 2013, № 668 / 2013, № 1069 / 2013, № 931
/ 2013, № 858 / 2013, № 890 / 2013, № 641 / 2013, № 929 / 2013, № 1008 / 2013,
№ 1012 / 2013, № 636 / 2013, № 211 / 2013, № 431 / 2013, № 279 / 2013, № 352 /
2013, № 533 / 2013, № 186 / 2013, № 143 / 2013, № 184 / 2013, № 381 / 2013, № 506
/ 2013, № 667 / 2013 и „диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният
алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни
протоколи и е задължителен за изпълнение” (буква Б) - за история на
заболяването № 308 / 2013;
§
т. 8 – „спазени
критерии за дехоспитализация и определяне на следболничен режим; обективните
критерии за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при
хоспитализация” - за история на заболяването № 1006 / 2013;
§
т. 10 – „документиране
на дейностите по съответната КП” - за истории на заболяването №1006 / 2013, № 999
/ 2013, № 665 / 2013, № 697 / 2013, № 872 / 2013, № 899 / 2013, № 957 / 2013, №
1091 / 2013, № 1112 / 2013.
·
чл. 182 – „Извършването
на дейности по КП се отразява в медицинската болнична документация, както и в
следните документи: документ № 1 „Регистриране на процедури по клиничната
пътека”, документ № 2 „Предоперативна анестезиологична консултация”, документ №
4 „Информация за пациента” (родителя / настойника / попечителя), документът се
предоставя на пациента (родителя / настойника / попечителя) в хода на
лечебно-диагностичния процес, декларация за информирано съгласие от страна на
пациента по отношение провежданите процедури в хода на лечебно-диагностичния
процес - изработва се от изпълнителя на БП” – за истории на заболяването № 999
/ 2013, № 665 / 2013, № 697 / 2013, № 872 / 2013, № 899 / 2013, № 957 / 2013, №
1091 / 2013, № 1112 / 2013;
·
чл. 188, т. 16 –
„Документиране в хода на хоспитализацията – изписването / превеждането към
друго лечебно заведение се документира във: „ИЗ”, в част III на „Направление за
хоспитализация” (бл. МЗ - НЗОК № 7) и в епикризата; медицинските критерии за
дехоспитализация, отразяващи изхода от заболяването, се документират в ИЗ при
изписването на пациента и в епикризата” - за история на заболяването №1006 /
2013.
Едно от нарушенията е квалифицирано и
във връзка с чл. 8 от „Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ” (Приложение № 2Б към
чл. 2 от Постановление № 353 на МС от 27.12.2012 г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от
Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 2 от 8.01.2013 г., в сила от
1.01.2013 г., отм., бр. 37 от 29.04.2014 г., в сила от 29.04.2014 г.): „Националната
здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП
на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения” – за история на заболяването № 832 / 2013.
За 32 от деянията, квалифицирани като
нарушения по Националния рамков
договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и
Българския лекарски съюз за 2012 година (за истории на заболяването № 277 /
2013, № 499 / 2013, № 645 / 2013, № 1030 / 2013, № 524 / 2013, № 438 / 2013, № 606
/ 2013, № 28 / 2013, № 668 / 2013, № 1069 / 2013, № 931 / 2013, № 858 / 2013, №
890 / 2013, № 641 / 2013, № 929 / 2013, № 1008 / 2013, № 1012 / 2013, № 636 /
2013, № 211 / 2013, № 431 / 2013, № 279 / 2013, № 352 / 2013, № 533 / 2013, № 186
/ 2013, № 143 / 2013, № 184 / 2013, № 381 / 2013, № 506 / 2013, № 667 / 2013, №
308 / 2013, № 1006 / 2013 и № 832 / 2013) се сочи, че са във връзка с чл. 55,
ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закона за здравното осигуряване: „Националните рамкови
договори съдържат: отделните видове медицинска помощ по чл. 45” (изброяващ
видовете медицинска помощ, заплащана от Националната здравноосигурителна каса)
– т. 2, и „условията и реда за оказване на помощта по т. 2” – т. 3.
За останалите 8 от деянията,
квалифицирани като нарушения по Националния
рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2012 година (за истории на заболяването № 999
/ 2013, № 665 / 2013, № 697 / 2013, № 872 / 2013, № 899 / 2013, № 957 / 2013, №
1091 / 2013, № 1112 / 2013), се сочи, че са във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от
Закона за здравното осигуряване: „Националните рамкови договори съдържат: документацията
и документооборота”.
За посочените 32 нарушения по Националния рамков договор за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2012 година във връзка със Закона за здравното осигуряване наложените
имуществени санкции са по чл. 105а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване: „Изпълнител
на болнична медицинска помощ, който наруши условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2,
определени в НРД, се наказва с имуществена санкция в размер от 200 до 500 лв.”.
За останалите 8 нарушения по Националния рамков договор за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2012 година във връзка със Закона за здравното осигуряване наложените
имуществени санкции са по чл. 105в, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване: „Изпълнител
на болнична медицинска помощ, който нарушава установените изисквания за работа
с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна
фактическа грешка, се наказва с имуществена санкция в размер от 200 до 500 лв.”.
Независимо от констатациите, направени по време на
проверката, Наказателното постановление следва да се отмени като незаконосъобразно.
Видно от обстоятелствената част на
Наказателното постановление при описание на всяко едно деяние и законовите
разпоредби, по които е подведено като административно нарушение, отговорността
на Многопрофилна болница за активно лечение „Първомай” ЕООД - Първомай с
управител д-р Р.Д.Д. е ангажирана за нарушение на изискванията по
хоспитализация и лечение (диагностично-лечебен алгоритъм, дехоспихатилацзия и
определяне на следболничен режим) и документиране на дейностите по различни
клинични пътеки (подробно описани и в Акта, и в Постановлението).
Съгласно текста на § 15 от Преходните и
заключителни разпоредби на Националния рамков договор за медицинските дейности
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012
година: „Неразделна част от този договор са следните приложения, които се
подписват от страните по договора, обнародват се в притурка към „Държавен
вестник” и се публикуват на официалната интернет страница на НЗОК”, между които
е и приложение № 16 „Клинични пътеки”, което, видно от приложените по делото
доказателства (Писмо изх. № ДВ-456-14-41 от 19.05.2014 година от Главен
редактор на „Държавен вестник”), не е обнародвано в „Държавен вестник” към
релевантния за спора времеви период, т.е. същото не е част от действащото
българско законодателство.
В случая липсва елемент от посочените в
чл. 6 от ЗАНН, за да бъдат квалифицирани установените деяния като
административни нарушения, а именно с подробно описаните действия и бездействия
от страна на изпълнителя на болнична медицинска помощ да се нарушава
установеният ред на държавно управление, тъй като липсва изрично указаното в Националния
рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2012 година обнародване в „Държавен вестник”
на приложение № 16 „Клинични пътеки”, а съгласно чл. 46, ал. 3 от Закона за
нормативните актове, административна отговорност не може да се обосновава на непълен
нормативен акт.
Настоящата инстанция отчита, че първите
осем от нарушенията (Клинична пътека № 144, история на заболяването № 277 /
2013, № 499 / 2013, № 645 / 2013, № 1030 / 2013, № 524 / 2013, № 438 / 2013, № 606
/ 2013, № 28 / 2013) са и във връзка с Решение РД – НС – 04 – 8 / 31.01.2013
година на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, чието Приложение
№ 3 „Клинични пътеки по Решението”, между които е и клинична пътека № 144 „Стационарни
грижи при бременност с повишен риск преди 37 гестационна седмица”, е
обнародвано заедно с Решенето в „Държавен вестник” на 06.02.2013 година,
откогато е в сила, съгласно § 2, но от документите по осемте истории на
заболяването и от посочените в Наказателното постановление и Акта като период
на извършване на всяко от нарушенията се установява, че само по една от тях (№ 1030
/ 2013) периодът на деянието (18 – 21 февруари 2013 година) е след датата на
влизането в сила на Решение РД – НС – 04 – 8 / 31.01.2013 година, а останалите
го предхождат (№ 277 / 2013 – 14 - 17 януари 2013година, № 499 / 2013 – 23 – 26
януари 2013 година, № 645 / 2013 – 31 януари – 2 февруари 2013 година, № 524 /
2013 – 24 – 28 януари 2013 година, № 438 / 2013 – 21 – 24 януари 2013 година, №
606 / 2013 – 28 – 31 януари 2013 година, № 28 / 2013 – 2 – 5 януари 2013
година).
За деянието по т. IV. 1 от Наказателното постановление (описано в т. 1.5. от настоящото решение) подзаконовият нормативен акт (ПМС № 353 от 27.12.2012 година), във връзка с който е квалифицирано нарушението, е в сила към инкриминираната дата, но от описателната част на обстоятелствата се установява, че е ангажирана отговорността на жалбоподателя за неспазване на изискванията по необнародваната в „Дъвжавен вестник” клинична пътека № 149, а разпоредбата на чл. 8 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от Постановлението визира начина на плащане на клиничната пътека от Националната здравноосигурителна каса, което е в нарушение на чл. 57, ал. 1, т. 6 от ЗАНН.
С оглед на всичко изложено се установява, че за периода на проверката от 8 до 12 април 2013 година от представените всички истории на заболяванията, отчетени в РЗОК - Пловдив за периода януари - февруари 2013 година, от избраните на случаен принцип и прегледани 336 истории на заболяването по 12 клинични пътеки, е налице едно нарушение, квалифицирано по действащи нормативни актове в съответствие с разпоредбите на ЗАНН, а именно по история на заболяването № 1030 / 2013 и то само във връзка с Приложение № 3 от Решение РД – НС – 04 – 8 / 31.01.2013 година на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, но не и във връзка с т. II „Индикации за хоспитализация и лечение”, т. 1 „Индикации за хоспитализация” по Клинична пътека № 144 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск преди 36 / 37 гестационна седмица” от Приложение № 16 „Клинични пътеки” към Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 година, което нарушение настоящата инстанция намира за изолирано и маловажно при съвкупната преценка на всички обстоятелства по случая.
По мотиви от горното и на основание чл. 63, ал. 1 от
ЗАНН Районен съд – Първомай, първи съдебен състав
Отменя Наказателно постановление № 161320-784 / 06.06.2013
година на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив, с което на Многопрофилна болница за активно лечение
„Първомай” ЕООД - Първомай, ЕИК 115516059, със седалище и адрес на
управление: град Първомай, област Пловдив, улица *, представлявана от
управителя д-р Р.Д.Д., ЕГН **********,
Решението подлежи на касационно обжалване пред
Административен съд – Пловдив в 14-дневен срок от съобщението до страните за
постановяването му.
Председател: (п)
СЗ / АГ